1.　はじめに

　2004年度から始まった医師の「新臨床研修制度」と、2006年度から導入された「７対１看護師配置基準」による診療報酬改定は、都市部の大病院への医師・看護師の偏在化を引き起こした。その結果、石川県においても能登地区の各市町（村）の自治体立病院による医療サービスが、一部診療科の閉鎖や救急医療体制の不備などによって破綻してきている。もともと、離島や中山間地などの医療過疎地域においては市町（村）による自治体立でなければ医業経営を継続することは困難であり、そのためにかかる行政経費は、地域住民の安心した暮らしのためには必要不可欠のものである。その意味で、市町（村）立の病院における労働組合は、地域住民の声をしっかりと受け止めることで病院存続の必要性を訴え、地域に根をおろした運動を展開することができるであろう。
　さて、同じ自治体立であっても県立になると少々事情は異なってくる。石川県には２つの県立病院があり、ひとつは精神科単科の高松病院（病床数400）、もうひとつは総合病院の中央病院（病床数662）である。高松病院は精神科救急医療体制における基幹病院であり、中央病院はがん診療連携拠点病院、総合周産期母子医療センター、高度小児専門医療機関、救命救急センター、災害拠点病院、へき地医療拠点病院といった４疾病５事業の中心的役割を担うだけでなく、エイズ医療における北陸ブロック拠点病院、骨髄移植認定病院など、特殊な医療を提供する政策的側面を多分に有している。２つの病院双方の共通点は、病院機能のあり方が極めて明確であり、県の医療行政の牽引的役割を担っていることである。その意味では、市町（村）立病院で重要視される地域住民との接点というよりも、地域の他病院や保健行政との連携の方に重きがあり、労働組合における関わりにおいても、地域住民との直接的なつながりをキーワードにすることにはなかなかなじまない。
　上記を踏まえたうえで、石川県職員労働組合中央病院支部のここ半年の活動が、病院職員の権利や労働条件の改善のみに拘泥しているのではなく、公的役割を有する自治体立病院の存在理由そのものに寄与し、県民へのより良き医療提供につながっているという論点で本稿を進めていきたい。

2.　石川県立中央病院のおかれている現状

(１)　医療圏における位置づけ
　石川県は、南加賀・石川中央・能登中部・能登北部の４つの二次医療圏に区分けされており、中央病院は県内人口の６割を占める「石川中央」に属し、同一医療圏内には同規模の大学病院や国立病院機構、市民病院などがあり、人口に比して総合病院が多いという特徴をもつ。「石川中央」に位置するこれら規模の大きい病院は、2006年度以降、積極的に看護師を大幅増員して７対１看護体制を導入しており、そのため県内全体の看護師需給のバランスが崩れ、過疎の進む「能登北部」および「能登中部」では、看護師不足の状況が引き起こされている。
　重篤患者を受け入れる三次救急施設は、中央病院も含め県内に４施設あるが、残りの２つは大学病院、１つは能登地区の自治体立病院である。このうち能登地区の病院では常勤の麻酔科医が不在のため、場合によっては救急患者を中央病院に搬送してくることもあり、県内の三次救急体制はそれぞれの二次医療圏の中のみでは対応し切れていない。中央病院への救急搬送患者数は、2002年度には一日平均3.6人だったのが、2007年度には5.9人へと、160％の増加を示している。夜間や休日の時間外診療患者数も2007年度には２万３千人を超えており、これも年々増加傾向にある。経営効率化のために近隣の病院がコストのかかる夜間救急などの救急医療から手を引く中、全国的に問題となっている"救急車による患者たらい回し"を避けるべく、中央病院は県民にとって必要な公的役割を果たしている。

(２)　医療制度の変化に伴う財政状況の悪化
　度重なる診療報酬のマイナス改定によって、この２～３年、経営基盤の脆弱な病院は淘汰されていく時代を迎えている。しかし、もともと"経営"という概念をもたず"運営"のみを行ってきた自治体立の病院では、地方公営企業法の財務部分だけを適用した「地方公営企業法一部適用」によるしばりのために、予算や人事といった"経営"的な決定事項を病院独自で行うことができない。例えば、職員定数の上限が条例で規定されているために必要に応じた人員増を弾力的に行うことができず、厚生労働省からの度重なる医療制度の変更に対しても現有人員でまかなうことしかできない。少ない人数で無理をしながら必要な内容の医療を提供しているにもかかわらず、それが病院全体の収入増には結び付かないのである。それでも中央病院は1999年度以降連続して黒字決算を続け、一時は100億円を超えていた累積欠損金が2006年度末には81億円まで圧縮されてきている。ただし、自治体立病院の収支は一般会計からの繰入額の大小に極めて大きく左右される。もともと自治体立の病院は、民間には任せられない行政施策的側面の強い医療を行うことを存在理由としているのであるから、そこにかかる経費はすべて行政当局が負担することはあたりまえのことである。しかし実際の繰入額の決定は正確な経費計上によってはいない。中央病院への繰入額は過少のように思われる。

(３)　看護師配置基準の変化による影響
　2006年度からの診療報酬体系では、病棟に配置されている看護師の対患者数比によって、入院基本料に大きな差が生じるようになった。入院患者７人に対し看護師１人の"７対１"、そして"10対１"、"13対１"、"15対１"の４通りである。中央病院は看護師の大幅増員を行えなかったため、現時点では10対１の算定しかできないが、７対１になれば１ヶ月当たり３千万円以上の収入増が見込める。しかし、現実には10対１をぎりぎり算定できる看護師数しかいないため、育休者・病休者・中途退職者の増加により、2007年12月には10対１すら遵守できない事態を招いてしまった。13対１になれば１ヶ月当たり２千万円の減である。この収入減を回避するため、一時的に入院患者数を減らさざるを得ない状況に追い込まれてしまったのである。県民医療の中核的役割を担うという病院の存在理由を考えた場合、この現状をどのように肯定すれば良いのであろう。
　また、平均在院日数にも上限が設定されているため、より高い報酬を得るためには、より早期に患者を退院させなければならない。中央病院では、数年前では平均20日前後であった在院日数は、2007年度では15日まで短縮している。病床規模から換算すると４割の患者が１週間のうちに入れ替わる計算で、１日当たりでみると60～70人となる。この入退院にかかわる業務量の増加によって看護師に極めて大きな負担がしいられている。さらに、疾病構造の変化や患者自身の高齢化によって、家庭でも介護を要するような方の入院が飛躍的に増えている昨今、入院初日にその患者１人にかかる時間は10年前の比ではない。入退院数という数字が表す"量"からだけでは推し量れない"質"的な変化が、看護師に重くのしかかってきている。

3.　看護師の人員不足による弊害

　以上のように、中央病院は医療制度の変革に機敏に対応することができず、旧態依然とした人員配置を継続してきたため、疾病構造の変化および医療技術の変化に十分な対応ができていない。その最大の理由は、看護職場における慢性的な人員不足を放置してきたことによる。これによって以下のような問題が生じている。
①　検査や治療などの医療行為が予定時間通りに円滑に行えない。
②　病院の理念である"信頼・安心・安全"な医療を提供し得なくなってきている。
③　看護師個人の労働環境・労働条件が悪化の一途をたどっている。
④　上記３つの負の連鎖が悪循環しながら年々増大してきている

4.　問題提起

　職員間の協力によってはもはや回避し得ないほどに看護職場が疲弊している現状を打開しなければ、中央病院が果たすべき公的役割を達成することは不可能になっている。よって、この危機的状況を県当局に理解させ、実効性ある対策を早急に引き出す必要がある。現場の疲弊状況を正確に管理者側に伝えるために、より具体的なデータを収集・分析して必要項目を数値化することで、机上の空論に終始しない交渉を行わなければならない。

5.　収集したデータ

(１)　時間外勤務の実態
①　全病棟の看護師を対象に2007年11月の１ヶ月間を前方視的に調査
　　　結果１：超過勤務時間における賃金支払い状況（図１）
　　　結果２：サービス残業の業務内容（図２）
②　抗がん剤の混合調整を行っている病棟看護師の勤務実態を１週間にわたり調査
　　　結果３：勤務時間前の恒常的なサービス残業の実態（表１）

(２)　年間の年休取得日数
①　2007年１年間分の全職員の出勤簿を調査
　　　結果４：部門別2007年平均年休取得日数（図３）
　　　結果５：看護部における2007年平均年休取得日数（図４）

(３)　基準定数からの不足状況
①　看護部（管理者側）で過去のデータを集計
　　　結果６：看護師定数と不足分の推移（表２）

6.　労使交渉の経緯

(１)　賃金確定闘争（2007年10月～11月）
　公務員労組にとって秋の賃金確定闘争は労使交渉の山場である。組合側が最も強く訴えたのは、育児休暇取得に伴う代替職員人数枠の増員である。500人近くの職員をかかえる看護職場では、常時、産休および育休中の看護師が存在する。よって日常の看護師配置に支障をきたさぬよう、中央病院には10人の育休代替職員枠がある。しかし現実には毎月20人を超える育児休業者を数えている。加えて病気休職者も微増しており、現場の看護職員数はいつも配置基準ぎりぎりで、１人当たりにかかる業務量は年々増大してきている。そのため、本来計画的に取得を奨励されているはずの年休すら緊急時以外は取得申請ができない状況にある。年間に１日程度しか休めない病棟も現実に存在する（図４）。これはもはや異常としかいいようがない。一方、石川県は、「エンゼルプラン2005」や「子ども総合条例」など、他県にぬきんでた施策を制定し"子育て推進県"を標榜している。また、国が2003年７月に制定した「次世代育成支援対策推進法」に基づき、2005年３月には「石川県特定事業主行動計画」を定め、職員の仕事と子育ての両立を推進している。計画の中には、働き方の見直し、各種休暇・休業制度の利用促進、職員の子育てを職場全体で支援していくという意識改革、といった美辞麗句が盛り込まれている。しかるに、県職員女性の中でもっとも多くの数をしめている女性看護師の就労実態は、表向きに公表されている数値（県職員の年間平均年休取得日数は9.4日）とは、あまりにも乖離がある（図３）。賃金確定闘争においてはこの点を骨子として、少なくとも育休代替職員枠に関しては、現実を見据えた数字として現行の10人から20人への増員を強く訴えた。しかし、現業、非現業含め多様な職種と数多くの交渉を重ねる「賃金確定闘争」においては、われわれの切実な要求も"one of them"でしかなく、病院職場の声は今回も届かなかった。
　さらに、当局からは行財政改革の一環として特殊勤務手当の見直しに関する逆提案があったが、これについては継続協議ということで決着した。

(２)　特殊勤務手当見直し再提案にかかる交渉（2008年１月～２月）
　翌年の１月、再度の見直し提案がなされた。当局が見直し対象とした９つの特殊勤務手当のうち、病院職場に関係する手当は３つであった。①病院窓口業務等手当（主として看護師対象：月額3,000～3,500円、日額230円）、②死体処理作業手当（看護師対象：日額500円）、③病院薬剤業務手当（薬剤師対象：月額4,300円）である。この３つを合わせた年間支給額は2006年度で2,100万円弱であり、３手当とも特殊性がみられないという理由による廃止提案であった。実はこの提案がなされたのは初めてではなく、2005年４月から断続的に提案されていたものを、その都度"現状認識が不十分である"との理由で却下させていた経緯がある。しかし今回は、手当そのものの特殊性の主張に限らず、この交渉の場を利用して看護職場の酷い労働実態を強く訴えることで、その改善に向けた足がかりをつくることに主眼をおいた。なぜなら、秋の賃金確定闘争で訴えてきた現場の切実な要求もまったく無視されたあげく、重箱の隅をつつくような、"小さな問題"にいまだに拘泥する人事当局に対する怒りの声が看護職場から一挙に噴出していたからである。現場の職員が望んでいるのは、賃金や手当をあげることではなく、安心・安全な医療を提供するために最低限必要な人的資源の配置である。自分たちの生活云々ではなく、公的病院としての役割を果たすために必要不可欠な看護師数の確保である。中央病院の看護師総数はこの４年間、年度初めの４月１日段階においてですら定数割れを続けており、不足数は多い年で36人にもなっている（表２）。本来必要な看護師数の１割近くが不在のまま年度をスタートしている状況がなんら改善されることなく続いているのである。自治体立病院は本来、極めて公的役割の強い医療サービスを提供すべき責務を負っている。そのために最低限必要な人数として現場が定めている職員定数そのものが、年度初めから定数割れしていること自体、人事管理の大きなミスであろう。そのミスによって現場が大混乱に陥っているにもかかわらず、状況が一向に解消されてこなかったことは、まったくもって理解しがたい。
　現場実態を詳細に伝えるために、抽象的になりがちな「忙しさ」に関して、サービス残業の実態とその内容（表１、図１・２）、部門別・病棟別の年休取得実態（図３・４）のデータをもとに、人員増を柱とする組合要求が県民への安心・安全な医療提供のためには不可欠であることを説明してきた。本来であれば、手当の特殊性に関わることのみが交渉事項なのかもしれない。しかし、この機会こそ近年の医療現場が抱えている様々な矛盾を訴える好機であるとの判断で、現場の労働実態を数値化した資料を提出し続けた。関係部署の組合員代表者も含めた人事課長交渉も行い、現場の生の声を伝え続けた。

7.　労使交渉の結果

　２月下旬、結果的には３手当廃止を受け入れることで妥結した。妥結案を受け入れた最大の理由は、三者協議会の設置にある。三者とは、県当局人事課、病院管理局、組合である。これまで、労働条件に関する様々な交渉においては、県当局と病院管理局との間の責任のなすりあいが多々みられていた。現場の意見をどれだけ管理者側に伝えても、県当局からは「病院から要求がなされていない」、病院管理局では「県には強く言い続けている」といった具合で、それぞれに責任を押し付け合い牽制しあうばかりであった。そこで、この二者を同じ交渉のテーブルに乗せることで、責任の所在を明らかにしたいと以前から考えていた。この三者協議会において、病院支部と県職労本部はともに管理者側に対して責任ある対応を今まで以上に強く求めていく所存である。

8.　医療現場における組合の役割とは

　元来、自治体立病院に働く医療従事者は、組合が守るべき「われわれ労働者の権利」と「公的病院がはたすべき地域への役割」との天秤のつりあいを、絶えず意識しながら日々の業務を行っている。公務労働者であれば一般行政部門の職員もそれは同じだろうといわれるかもしれないが、患者を１人の人間としての視点で捉える我々医療従事者の日常業務は個々人の感性を基盤としており、"こころ"に触れる言葉がけや態度が患者の元気回復につながっている。月並みな言葉かもしれないが、医療が対象にするのは"疾病"そのものではなく"疾病を抱えた人"である。"元気"がなくなり"病気"になった１人の人間が回復するためには、人と人とのコミュニケ―ションが不可欠であり、それゆえ医療には人的資源の投入が何にもまして重要なのである。かつ、医療現場は時間的制約が極めて強く、多くのマンパワーを必要とする労働集約型産業でもある。患者個々人にとって、500人近くの看護師の１人１人は決して500分の１なのではなく、専門職として極めて高い技術・感性を有する唯一の存在である。と同時に、女性看護師は自宅に帰れば、妻であり、母であり、親の介護もしている。仕事と家庭の日々の生活の中で"こころ"休まる時間は少ないであろう。それでも患者の前では看護のプロとして自分の感情をコントロールしていかねばならない。女性看護師は職場でも家庭でも極めてストレスフルな状況に置かれている。この看護職員に対して"ワーク・ライフ・バランス"という言葉を語るとき、理念や制度ばかりが先行している現実の中、それをどのようにして実効性あるものにしていくのかが、医療現場における組合の最も大きな課題である。
　私たちにできることは、現場の状況を管理者側に正確に伝えることであり、管理者側は複数の現場からあがってくる情報から現状をつぶさに分析し、現状打破のために必要な施策を講ずることであろう。その過程はまさに、病気になった患者が必要な検査を受け、様々な検査結果を主治医が総合的に判断して必要な医学的治療を施すその過程となんら変わりはない。現象を引き起こしている問題を正確に探ることなくして、解決策は導き出せない。不快な現象を放置しておけば症状は悪化の一途をたどるだけであり、最後に待っているのは死である。公的役割を担う医療従事者にとっては、労働者の権利を声高に叫ぶことが組合運動の本質ではない。自分たちの権利もさることながら、目の前にいる患者にとって必要な医療をどのように提供しうるのか、その視点を絶えずもちながら、現場の労働実態に関してより正確なデータを提出することで現状打破をはかって行かねばならない。
　「アメリカ医療の光と影」や「市場原理に揺れるアメリカの医療」などを著書にもつ李啓充氏によれば、サービスとは以下の３つの要因で規定され、さらにその３つすべてを満足させるのは困難であるという。その３つとは「サービスの質」、「サービス提供にかかるコスト」、「サービスの受けやすさ（アクセスの良さ）」である。より良い質を求めればコストがかかり、誰もがいつでもサービスを受けようと思えば、質を犠牲にするか、多額のコストをかけるか、どちらかが必要になる。医療というものが、個々人の"健康"というかけがえのない「質」を回復していくためのものであるならば、安心・安全のために最低限の「コスト」をかけることに対して誰が異をとなえよう。石川県の医療計画において中心的役割を担う中央病院において、まず第１に考えるべきは医療の「質」であろう。その上で、どの程度の「アクセスの良さ」を担保しうるのか、そのために必要な「コスト」について労使ともに智恵を絞っていく必要がある。このとき、労使の関係は決して「対立」ではなく、同じ目標に向かって進む「協調」を基軸とするものであり、その目線の先には"県民の健康"がある。ことに、医療従事者はサービスの受け手である患者（県民）と深くかかわって接しており、その意味では、現場の意見をできるだけ反映させることこそが、実は、行政施策遂行にとって大きな益となるものである。それによって、自治体立病院は本来の公的役割を果たすことができるであろう。

9.　結　語

　石川県立中央病院は、石川県の医療計画において中心的役割を果たしているにもかかわらず、県内全体の看護師不足の影響および県の行財政改革の流れの中、看護師増員のための条例改正が未だに行えていない。本来であれば７対１看護体制を採用すべき内容の医療を提供しているにもかかわらず、未だに10対１基準ぎりぎりの定数配置しかできないため、看護師１人当たりにかかる業務が格段に重くなっている状況にある。石川県職員労働組合は、看護現場の実態をより正確に県当局に伝えるため、抽象的になりがちな「忙しさ」をいくつかのデータにより数値化し交渉にあたった。結果として県当局人事課、病院管理局、組合の三者による協議機関を常設することができた。今後はこの場を利用して、より正確な現場実態を管理者側に伝えることで、中央病院が石川県民に対して果たすべき医療の役割をしっかりと担っていけるよう、職員の労働環境の構築・改善に努めていきたい。