1. 病棟看護職員配置基準から算定される１人当たり看護職員の勤務時間
看護職員は、一体どのくらいの時間働いているのか。実は看護職員配置基準において、明確に例えば年間何時間働くことになっているのかというような規定は書かれていないのだが、労働基準法をベースに、各入院基本料の基準、患者７人に対して看護職員１人、患者10人に対して看護職員１人というような規定及び「１日看護配置数」と「月平均１日当たり看護配置数」を手掛かりに、どのくらいの労働時間を一人一人の看護労働者は年間あるいは月間費やさなければならないかというラインは決まってくる。
病棟で働く看護職員の数は、入院患者の数に対して何人の割合で配置されているのかという観点から配置基準が定められている。これまで基準の最高ランクでは、入院患者２人に対して１人の看護職員が配置されるのであるが、２対１といってもそれはその比率に該当するだけの看護職員が配属（配置）されているという意味であって、常にその比率で看護職員が働いているわけではない。このギャップを埋めようとするのが「常時配置」という考え方で、これは文字通り１日24時間入院患者に対して一定の比率で看護職員が病棟で勤務しているということである。2006（平成18）年の診療報酬改定でこれまで続いてきた「対患者割合に基づく総配置数」という考え方から変更になった。このことによって、確かに入院患者をはじめ第三者からみてわかりやすくなった、イメージしやすくなったということは言えるように思う。
では前述した総配置数（旧基準）で２対１の比率は常時配置（新基準）ではどのような配置比率になるのだろうか。2006年改定時に厚労省が示した看護職員配置に係る新旧の対応表（後掲表）をみると、旧来の患者２対１に対応するのは10対１である。またこの改定で新設された７対１看護は、旧基準では1.4対１にあたる。この新旧の数字の変化を見ると、旧基準の数字を５倍すると新基準の数字になることがわかる。全て総配置数から実質配置数に置き換えるのに５倍されているのだが、ではこの「５」という数字はどういう意味を持っているのか。
基準では、二交代であっても三交代であっても１勤務帯８時間、３勤務帯で１日24時間をカバーすることが前提となっている。一般的な勤務においては、午前９時前後から午後５時前後において８時間程度の就業が行われているのに対して、看護職員の場合は勤務帯が夜間であっても昼間であっても繰り返し就業しなければならない。一人の看護職員が24時間働けるわけではないので、入院患者からみれば１日24時間のうち１／３（８時間）だけ病棟にいることになる。つまり１勤務日＝１／３日（１勤務帯）である。しかも１週間７日を単位と考えれば、そのうち２日は公休（一般職員の週休である土曜日、日曜日に相当）なので勤務日は５日／７日である。したがって１／３日×５日／７日＝５／21＝１／4.2、これは１週間を単位として考えた場合、１人の看護職員が夜勤であったり、日勤であったりしながら4.2勤務帯につき１勤務をこなしているということを意味している。小数点以下を切り上げると１／５。つまり１人の看護職員は５勤務帯につき１勤務帯に勤務するということになる。
たとえば総配置数による割合が患者1.4人に対して看護職員１人の場合であれば、１人の看護職員が実質受け持つ入院患者数は、1.4÷１／５＝７人となる（常時７対１看護配置）（10対１以下も同様）。
すなわちこの「５」という数字は、現行基準において標準として１人の看護職員が勤務する割合が、おおよそ５勤務帯のうち１勤務帯であるということを表している。つまり看護職員数のカウントの基礎となる１人の看護職員は、５勤務帯のうち１勤務帯に勤務する看護職員であるということが想定されていると考えられる。
ところで１週間（７日）を単位に考えると、２日／７日は公休（週休）を表しているが、実際の勤務では公休（週休）以外にも国民の祝日、年次有給休暇、研修等の職務免除、祭祀休暇、介護休暇、出産休暇等様々な形で「病棟に勤務しない日」（以下「非病棟勤務日」とする）が発生する。ところが現行の基準（常時配置）では延勤務時間数がポイントになるので、単純にいうと、非病棟勤務日が多ければ多いほど看護職員１人当たり延勤務時間数は少なくなり、入院患者数に対する割合は大きくなって、基準のランクを落とすことになる。各基準（７対１～20対１）のそれぞれのランクにおいて、１／4.2（4.2勤務帯のうち１勤務帯に勤務）の場合というのは、１人の看護職員が公休（週休）以外に取得できる休暇を含めた非病棟勤務日が０で下限を表す。５勤務帯と4.2勤務帯の差0.8勤務帯は、１人の看護職員にとって１勤務帯＝１勤務日なので0.8日となり、これが一つの看護職員配置基準のランク（入院基本料のランクとリンク）を算定する範囲内で取得できる非病棟勤務日の幅を表している。同様に、１／５（５勤務帯のうち１勤務帯に勤務）の場合は、１人の看護職員が休暇も含めた非病棟勤務日を取得できる上限を表す。つまり現行基準では、非病棟勤務日の幅が１週間当たり０～0.8日ということになる。
これは年間に直すと41.7日（365日÷７日＝52.14週×0.8日）となる。しかし前述したように２／７は、いわゆる週休日のみであって、国民の祝日は入っていない。例えば2011年における週休日と重ならない祝日は14日、同じく週休日と重ならない年末年始の休日は２日あるので、合計して16日をここから差し引くと25.7日となる。これが施設基準上取得できる非病棟勤務日の上限となるので、有給休暇は最大年間で25.7日取得できることになるのであるが、実際に取得できる日数は、有給休暇以外の非病棟勤務日の日数に左右されることになる。
たとえば日本看護協会の「2011年病院看護実態調査」から、看護職員が勤務しない日数について推計してみると、年間１人当たり出産・育児休暇12日、他に病気休暇２日、研修・会議等で６日程度がカウントされる。そうすると、それだけで残りは5.7日のみとなってしまう。
ところで年間16日は１週間当たりでは、16日＝52.14週×Ｘ勤務帯。Ｘ勤務帯＝16日÷52.14週＝0.3勤務帯（小数点第２位四捨五入）となるが、そうすると4.2＋0.3＝4.5勤務帯→１／4.5（4.5勤務帯のうち１勤務帯に勤務）となるので、１年のあいだで年次有給休暇を含む非病棟勤務日はないが、週休と国民の祝日及び年末年始の休日は勤務しない看護職員の場合の年間労働時間は、１日当たり３勤務帯×１／4.5×365日×８時間＝1,946時間（小数点第１位四捨五入）となる。
また５勤務帯のうち１勤務帯に勤務の場合の年間労働時間は、1,752時間（１日当たり３勤務帯×１／５×365日×８時間）となる。
次に、看護職員の年間労働時間と厚労省が定める入院基本料の看護職員配置基準に基づく勤務体制との関係を有給休暇の取得を絡めて、二つのパターンに整理する。つまり、看護職員配置基準は満たした上で、①１年のあいだで有給休暇はないが、週休と国民の祝日及び年末年始の休日は看護職員が勤務しない体制の場合（年間労働時間1,946時間・4.5勤務帯のうち１勤務帯に勤務）、②１年のあいだで週休と国民の祝日及び年末年始の休日だけでなく更に25.7日（有給休暇を含む）看護職員が勤務しない体制の場合（年間労働時間1,752時間・５勤務帯のうち１勤務帯に勤務）である。
これらのパターンは、病院経営にどのような影響を与えるか。
2. 入院基本料のランクアップ、ランクダウンと有給休暇の取得
検討するにあたっての条件を次のように設定する。
Ⅰ 一般病棟入院基本料７対１入院基本料算定（７対１看護配置）
Ⅱ 病床数330床、１日平均入院患者数262人、年間全勤務帯数1,095勤務帯（365日×３勤務帯）
Ⅲ 2012年（平成24年）勤務日数に関して、週休日（土、日）105日、週休日と重ならない祝日（年末年始含む）11日、週休日、祝日と重ならない年末年始休２日（※）、合計118日。
（※）診療報酬の規定では、年末年始の休日は12月29日から１月３日の６日間である。このうち2012年で週休日、祝日と重ならない日は１月３日と12月29日の２日間。
Ⅳ Ａ．月平均１日当たり看護配置数（人）＝月延勤務時間数／（日数×８）
Ｂ．１日看護配置数（人）＝（１日平均入院患者数【直近１年間】／届出区分の数）×３
施設基準を満たすためには、Ａ ≧ Ｂ
① 4.5勤務帯のうち１勤務帯の割合で勤務する場合（1,946時間／人／年）
１）4.5勤務帯×1.4人（総配置数による看護職員１人に対する患者割合）＝6.3人。262人（１日平均入院患者数）÷患者6.3人＝41.6人。41.6人×３＝124.8人→125人（切り上げ）（4.5勤務帯の場合の月平均１日当たり必要看護職員配置数）（※）。
（※）月平均１日当たり必要看護職員配置数の算出は、上記のＡ．月平均１日あたり看護配置数と同義である。124.8人×365日×８時間＝364,416時間。364,416時間÷12ヶ月＝30,368時間／243.2時間（30.4日／月×８時間）＝124.8人→125人。
Ａ．125人（月平均１日当たり看護配置数）
２）262人（１日平均入院患者数）÷患者７人＝37.4人／１勤務帯。
37.4人／１勤務帯×３勤務帯＝112.2人→113人。
Ｂ．１日看護配置数 113人
Ａ＞Ｂ。 施設基準を満たすためにはＡ≧Ｂなので、基準はクリア。
３）364,416時間÷1,946時間（年間延勤務時間／人）＝187.3人→188人
総看護職員配置数 188人
② ５勤務帯のうち１勤務帯の割合で勤務する場合（1,752時間／人／年）
１）５勤務帯×1.4人＝７人。262人÷患者７人＝37.4人。37.4人×３＝112.2人→113人。
Ａ．113人（月平均１日あたり看護配置数）
２） Ｂ．１日看護配置数 113人
Ａ＝Ｂなので、基準はクリアする。
３）327,624時間（112.2人×365日×８時間）÷1,752時間＝187人
総看護職員配置数 187人
基準はＡ≧Ｂなので、経営的には②のようにＡとＢの差がほとんどないのがよい。①はＡとＢの差が12人もあり、患者から見て手厚い体制といえるが、基準上要求されている人員を大幅に超過しており、効率が悪いと言える。しかし、たとえば７対１に対応する総配置数では1.4から２未満（２以上なら10対１にランクが落ちる）（後掲表）で基準をクリアできるので、上記条件のもとで、①において総配置数による看護職員１人に対する患者割合を1.5人に変えて、これを①´とすると、
①´１）4.5勤務帯×1.5人＝6.8人。262人÷6.8人＝38.5人。38.5人×３＝115.5人→116人。
Ａ．116人（月平均１日あたり看護配置数）
２） Ｂ．１日看護配置数 113人
Ａ＞Ｂ。 基準はクリア。
３）337,260時間（115.5人×365日×８時間）÷1,946時間
＝173.3人→174人 総看護職員配置数 174人
総看護職員配置数は、①と②の間ではほぼ変わらないのに、①と①´では14人（188人－174人）の差が生じている。
①と①´の関係が示唆しているのは、対患者割合に基づく総配置数において、１人当り患者数が大きくなればなるほど全体の看護職員数は少なくて済むので、コストを抑える手段になるということである。実際には①のように全く非病棟勤務日がないということは有り得ないのであるが、非病棟勤務日が少なければ少ないほど看護職員に係る人件費の削減額は大きくなる。
②の場合は、「総配置数による割合」を1.4から1.5に薄くすると、たちまち基準を落としてしまう。
①、①´及び②のケースの検討を通じてわかることは、現行基準では入院基本料のランクを決めるキーポイントは延勤務時間数なので、経営姿勢の趨勢として休暇取得のマインドは働かず、逆に休暇取得の増加は経営の足かせとなると考えてもおかしくないということである。
3. 看護職員配置基準の改善への視点
看護職員配置基準の意義は、医療提供体制の中で、患者に最も身近に接し、他の職種に比べて圧倒的な人員数を必要とするというその独特の位置付けと役割の重要性に着目して、その質を一定の水準に保つというところにある。そのために様々な規定が設けられているのであるが、少なくともその基幹部分において時代の推移に対して必ずしもタイムリーなものとはなっておらず、むしろ時代の要請としてある看護労働の軽減に足かせとなっているように思う。
今後、少子高齢社会の社会的推進力として看護職員の処遇は、医療関係にとどまらず社会保障分野全体に大きな影響を与えるものと考えられるので、その労働環境の整備に係わる施設基準としての看護職員配置基準の改善は喫緊の課題である。その観点から、①「延勤務時間数に基づく常時配置数」という、勤務時間数に照準を合わせた現行の考え方に、病棟に実際に配属される「総配置数」という考え方を組み合わせることによって、勤務と勤務の間隔の適正化（一定の条件の範囲内で、勤務回数を緩やかにする）、余裕のある総配置数の確保をはかるとともに、②休暇付与数、取得数を入院基本料の加算とすることによって、診療報酬上のインセンティブを与えて経営的にも抵抗なく有給休暇取得を促進する、ということが大切である。 |