1.　はじめに

　但馬地域は、兵庫県の北部に位置し、豊岡市、養父市、朝来市、香美町、新温泉町の３市２町から構成され、管内の面積は2,133.5km²と県土の４分の１を占め、その83％を山林が占める過疎化の進む山間の地域である。但馬圏域においては、病院勤務医師等の減少により地域の医療提供体制の維持が危ぶまれており、但馬全体で継続的かつ安定的に医療を確保するため、各病院の機能分担や診療所、開業医との連携を地域全体でシステムとして取り組んでいく必要性から、2007年２月「但馬の医療確保対策協議会」の基本的方向性を打ち出し、効率的な診療と医療資源の有効活用に向けて取り組まれている。但馬全体で継続的かつ安定的に医療を確保するため、各病院の機能分担や診療所との連携についてシステムとして取り組んでいく必要がある。
　また、団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができる、医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築には、医療体制の確立はもちろんのこと、在宅ケアシステムの拡充が必要不可欠であるが、医療、福祉分野での民間企業の参入が乏しい但馬地域では、早くから高齢化、過疎化に向けた医療、福祉体制の整備を自治体、公立病院が中心となって進めてきた経緯がある。
　今回、過疎化、高齢化が進む但馬地域の現状と当組合の地域医療への取り組み事例から、地域包括ケアシステムの構築に向けた展望・課題について検討する。

2.　但馬地域の現状

(１)　但馬の市町別人口分布
　但馬地域は、兵庫県の北部に位置し、豊岡市、養父市、朝来市、香美町、新温泉町の３市２町から構成され、管内の面積は県土の４分の１を占める広い地域だが、総人口は約17万人と兵庫県の総人口約550万人から比べると実に約3.1％の人口分布となっている。

但馬市町別人口分布（2014年２月１日現在） 　 総 人 口(人） 計 男 女 豊岡市 83,156 39,724 43,432 養父市 24,860 11,990 12,870 朝来市 31,506 15,043 16,463 香美町 18,524 8,850 9,674 新温泉町 15,126 7,120 8,006 但馬地域 173,172 82,727 90,445

(２)　一人暮らし高齢者（65歳以上）数と要介護認定者数
　人口および高齢化率が示す通り過疎化の進む地域ではあるが、65歳以上の独り暮らし世帯が多い実情から、要介護状態となった際の地域での生活の継続の難しさがうかがえる。また、要介護認定者は65歳以上人口の約２割を占めており、医療・福祉サービスの需要と供給のバランスを保つことが非常に難しい地域であることがうかがえる。

(３)　但馬の公立病院配置状況と医療の現状

公立病院等の配置状況（但馬圏域）

　但馬圏域には、９つの公立病院が開設されており、2007年２月「但馬の医療確保対策協議会」の基本的方向性として、但馬全体の医療を急性期２病院（豊岡病院・八鹿病院）と慢性期７病院（日高医療センター・出石医療センター・梁瀬医療センター・和田山医療センター・香住病院・浜坂病院・村岡病院）に分けて再編し、医師の集約を行っている。また、各病院において総合診療体制を採り、住民にも「かかりつけ医」をつくるなど啓蒙活動を行いながら医療資源が有効に活用できるよう取り組んでいるが、病院勤務医師の減少が顕著となり、診療科の休止や廃止、受け入れ患者数の制限など、地域住民への医療提供に支障をきたしているのが現状である。また、救急医療体制充実の必要性から、2010年度に兵庫県・京都府・鳥取県が共同運航する公立豊岡病院のドクターヘリ事業が開始され、2011年より全国初の試みとして関西広域連合に移管され、広い但馬地域を中心に半径50km圏内の救急医療を担っている。

地域医療連携体制イメージ図

(４)　但馬地域の訪問看護センター設置状況と現状
　人口は少ないが、広い面積を有する但馬圏域において、地域医療を担う訪問看護ステーションの役割は重要である。現在、但馬圏域には13の事業所が設置されており、内７事業所（内八鹿病院組合立事業所４か所）は自治体が運営する訪問看護ステーションとなっている。近年では民間企業の事業参入も増えてきたが、この地域での訪問看護の参入は自治体運営のステーションが先駆けとして活動を開始している。
　訪問看護事業は、要介護者が地域で生活するためには無くてはならない事業ではあるが、その運営形態は様々であり、訪問看護の他、訪問リハビリテーション事業の拡充や居宅支援事業など官民一体となった事業展開が求められている。兵庫県立大学の牛尾らは、但馬地域は看護師５人以下の小規模訪問看護事業所（以下事業所） が大半であり、看護人材の確保と安定的な経営維持の重要性、また、小規模では24時間対応が厳しいため人員確保が必要であるが、人員確保には経営維持のために訪問看護利用者の確保が必要と人材確保の観点からも但馬地域における訪問看護の重要性を述べている。

但馬の訪問看護事業所設置状況と八鹿病院組合立訪問看護事業所

3.　公立八鹿病院組合の地域医療・福祉への取り組み

(１)　取り組み概要
　公立八鹿病院組合は、1949年８月に開設され、現在は、養父市、香美町から構成される一部事務組合として、公立八鹿病院（420床）、公立村岡病院（50床）の２病院を運営している。1992年４月には但馬地域で従事する看護師確保対策にいち早く取り組み看護専門学校を設立し、後身の育成に力を入れている。また、病院、地域の枠組みの中で中間施設となり在宅療養を支援する重要性から、同年11月に老人保健施設を兵庫県内の公的機関として初めて開設した。当組合の訪問看護の歴史は古く、診療報酬が点数化されていない1981年頃より医師、病棟看護師がボランティアで在宅訪問を始めたことがきっかけとなっている。過疎化が進む地域で培われた精神は、1993年２月には当組合の訪問看護事業の先進となる南但訪問看護センターの開設以降、構成市町のみならず但馬管内に４事業所を展開するまでとなった。各医療機関、自治体、社会福祉協議会等の関係機関と幅広く連携を取りながら、1996年には地域福祉センターへと組織化を図り、2001年には兵庫県で初となる回復期リハビリテーション病棟を開設し、一次救急を担う豊岡病院とも連携しながら、但馬地域の入院患者が在宅へ復帰するための支援にも力を入れている。

　各事業所の2012年度の実績は以下の通りである。サービス日数、利用者数からもサービス提供側のマンパワー不足がうかがえる状況となっている。特に訪問看護においては、広い但馬地域を訪問する為、１日の移動距離が多い時で100㎞と移動時間を費やしてしまい訪問実績に結び付かない問題から、広い但馬地域を効率的に訪問できるようにステーション、サテライトを展開している最中である。

(２)　事業所別実績（2012年度）