【レポート】 |
第39回静岡自治研集会 第３分科会 高齢者に優しい各自治体・地域の取り組み |
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住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、医療・介護・介護予防・住まい、生活支援を一体的に提供するために地域包括ケアシステムの構築が、求められています。本市では、「西東京市版地域包括ケアシステム」を構築すべく「地域包括ケアシステム推進協議会」を中心に市民力と多職種連携で在宅療養の推進、地域づくり等の活動を進めてきました。経過と今後の展望について報告します。 |
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1. 私たちのめざす健康応援都市西東京 西東京市は、2001年に旧田無市と旧保谷市が合併して誕生した市で、都心から20㎞圏の位置にあります。市の面積は15.75平方キロメートル（東西4.8キロメートル、南北5.6キロメートル）、人口密度は区部を除く東京都多摩地域で２位の過密さとなっています。人口は2018年１月現在20万817人、高齢者数は、47,682人、高齢化率は、23.7％と4.2人に１人が高齢者となっています。団塊の世代が、75歳以上となる2025（平成37）年には、人口減少する一方高齢化率は、25.1％、そのうち75歳以上の後期高齢者が占める割合は、58.2％となる見込みで、都市部特有の急激な高齢化と単独世帯、認知症高齢者の増加、「看取り難民」への対応が求められています。 そのような認識のもと、当市では「健康」応援都市の実現を戦略の機軸に位置づけ、2014年７月にＷＨＯが提唱する健康都市連合に加盟しました。 また、2016年３月には、行政サービスを提供する職員の働き方改革の一環として、市と職員労働組合で「健康な職場環境を目指す健康市役所」宣言を締結、2017年５月には、市長、管理職が、「健康」イクボス・ケアボス宣言をしました。 市民ひとりひとりのこころとからだの健康はもとより、生活環境、社会参加が健康水準を向上させる要素ととらえ、高い市民力を生かし、地域づくりを推進し、まち全体の「健康」に向け、「地域・住民が互いに支えあう（応援する）まち」＝「健康」応援都市の実現をめざし施策を進めています。 2. 西東京市版地域包括ケアシステム 2021年３月に策定した「高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画（第８期）」では、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう医療・介護・介護予防・住まい・生活支援を一体的に提供するための「西東京市版地域包括ケアシステム」をめざし、フレイル予防と地域づくりの推進、認知症と共に生きるまちづくり、介護保険サービス等の充実を重点項目と位置づけました。西東京市版地域包括ケアシステムの構築にあたっては、大きく２つの取り組みを展開していきます。 ひとつは、医療・介護等の専門職のチーム力を生かした「多職種協働による地域ケアの基盤整備」です。在宅療養推進協議会（2018年度から地域包括ケアシステム推進協議会）に医療・介護等の専門職など多職種で構成する５つの部会を設置し様々な角度から多職種協働による地域ケアのありかたを検討しています。 ふたつ目は、市民を主役とした「地域づくり、仲間づくり」です。団塊の世代が75歳となる2025年にむけ、健康寿命の延伸に直結する「予防」をキーワードとして「地域づくり」を行っていきます。 市民力の高さを生かし、市民を担い手とする「フレイル予防」をはじめ、介護予防に積極的に取り組んでいます。現在は、地域共生社会の実現をめざし、高齢、障害、児童、生活困窮などの分野を超えた共生型、全世代型の地域ケアのありかたをしくみもふくめ検討しています。 西東京市版地域包括システムを「健康」応援都市の実現と地域共生社会を実現するための「しくみ」「プラットホーム」と位置づけ「地域と共につくるオール西東京のまちづくり」を合言葉に取り組んでいます。 (１) 地域包括ケアシステムの構築に市が責任をもつ体制整備と多職種協働 在宅医療、介護連携の環境整備が重視され、2015年５月には、健康課と福祉部の統合による「健康福祉部」の創設と、高齢者支援課内に在宅療養の推進を専門に担当する「在宅療養推進係」が設置、３人の人員体制がとられました。このことは、西東京市が地域包括ケアシステムの構築の意義を真剣に考え、行政が責任主体となり、地域包括ケアシステムに取り組む「覚悟」を感じることができます。さらに、2017年４月には増員され、５人体制になっています。主に在宅医療と介護の連携に関する課題を抽出し、地域包括ケアシステムを構築するための会議である「在宅療養推進協議会」の運営を担っています。この在宅療養推進協議会が、具体的な課題を詳細に調査・研究するためには、実際の現場で働く専門職が中心となった少人数の会議の場が必要と考え、現在５つの部会を設置し、活動を展開しています。 2018年５月には、「地域包括ケアシステム推進協議会」と名称変更し地域づくりの核となり活動を展開しています。
① 市民との協働啓発部会 この部会の主な議題は、地域包括ケアシステムの構築に向けて市民目線で啓発できるよう市民と協働して啓発のしかたを検討することです。５つの部会の中で、唯一市民が参加している部会となります。 2021年度は、人生を振り返りながら人生の最終段階を話し合えるツールとして人生ノートの啓発方法について、主に専門職によるＡＣＰのツールとしての普及啓発について検討しました。 現在は、専門職を通じたより多くの市民への普及啓発について検討していく予定です。 ② 連携のしくみづくり部会 この部会の主な議題は、市民の望む暮らしの実現を目標とした医療と介護の職種同士、機関同士の連携を進めるためのしくみづくりです。 2021年度は、前年度に引き続き市公式YouTubeに講義動画を掲載したオンライン研修を実施しました。顔の見える関係づくりを実感するきっかけとなる多職種研修を実施しました。 ③ 病院・在宅連携部会 この部会の主な目的は、病院と在宅医療・介護に係る機関の連携に関する検討と、入退院連携の検討に関することです。 現在は、病院と在宅のスムーズな入退院について検討しています。 ④ 看取り支援部会 この部会の主な議題は、施設・在宅における看取り体制の検討に関することです。 現在は、居住系施設の看取りを支援するための研修について検討しています。 ⑤ 認知症支援部会 この部会の主な議題は、認知症の支援に関することです。 現在は、認知症カフェ、若年性認知症への対応等を検討しています。 (２) 西東京市の医療と介護の連携を支援する「にしのわ」 西東京市多職種連携の輪（和）をめざした相談窓口として「にしのわ」は誕生しました。にしのわは西東京市役所田無第二庁舎に設置されています。ケアマネジャーが主な相談対象とする高齢者が高齢者支援課窓口に来たついでに寄っていけるよう、高齢者支援課の同じフロアーに相談室があります。それぞれ看護師と主任ケアマネジャーの資格を持った２人の相談員が配置されています。 ① 「にしのわ」の相談機能 「にしのわ」の相談機能は大きく２つあります。ひとつ目は在宅療養者のための医療と介護の連携促進であり、医療・介護関係者からの相談に対し、市民を囲む支援チームの職種、機関同士の連携のどこにすきまが存在しているのかを相談者と確認し合い支援します。ふたつ目は、医療・介護の資源情報の収集・分析・発信です。相談事例からどのような情報が関係者に存在すると連携がしやすくなるのかといった視点で情報の収集・発信を進めています。 ② 「にしのわ」と在宅療養推進係 相談事例を通して見えてくる連携の課題について「にしのわ」と在宅療養推進係で共有をし、課題分析を行います。その課題の解決策について５つの部会で検討すべき事項がないか確認し、必要があればそれぞれの部会の議題としていきます。実際の事例から西東京市の連携の課題を把握することができるので在宅医療・介護連携事業を進める在宅療養推進係にとって現場を知る重要な機会となっています。また病院も在宅も経験しているベテランの相談員２人は頼もしい存在であり、さまざまな助言も受けながら、西東京市の医療介護の連携推進事業を協働で進めていると実感しています。 3. 市民を主役とした「仲間づくり・地域づくり」 (１) 市民のための、市民の手によるフレイル予防西東京版地域包括システムの土台となる地域づくり、仲間づくりを目的とし、「フレイル予防プロジェクト」を推進する方針を決め、2017年12月西東京市は、「東京大学高齢社会総合研究機構と連携協力に関する協定」を締結しました。 ① フレイルとは？ いわゆる虚弱状態のことを指すフレイルは、健康な状態と介護が必要な状態の間を指す言葉であり、早く予防すれば健康な方向に戻る幅が大きくなると言われています。 東大のフレイル予防研究の結果、これまでの介護予防で盛んに注目されてきた身体の虚弱からではなく、社会性の低下が最初のきっかけとなることが分かってきました。 ② 地域づくりにつながる市民の手によるフレイルチェック フレイル予防プロジェクトは、地域づくりにつながる市民のための市民の手による活動です。 「フレイルチェック」は、自身のフレイルの状態を確認するために受講者自らシールを張り、記入して、自分の今の状態を認識することで、フレイルを自分事化することを目的に作られています。 また、専門職や行政職員が講座を開いて行うものではなく、「市民のための、市民の手による」ことを目的としています。一般の元気高齢者から「フレイルサポーター」を養成し、活躍の場を提供することが画期的でした。市民自ら担い手になることで、担い手となった人達を地域づくりの核となる人材に育てることにつなげていきたいと考えています。
③ フレイル予防講演会を開催 また、2017年１月には、先に述べたフレイルチェックを始めとするフレイル予防事業を、西東京市内で進めていくために、市民と専門職に向けて飯島氏を講師としてお招きして講演会を開催しました。 この講演会をキックオフとして、現在、市の重要施策として取り組みを開始しています。 ④ フレイルサポーターを養成 フレイルサポーターの養成研修はコロナ下の期間を除き毎年開催しています。 初回のフレイルサポーター候補生として、市内ですでに様々な活動をされている市民の方を関係機関から推薦いただき、15人の方に参加いただきました。 現在は、計77人が養成され市内で行われるフレイルチェックを運営しています。 ⑤ フレイルトレーナーの選出 また、フレイルサポーターを養成、指導していく役割を担う、市内の理学療法士と柔道整復師計３人を選出しました。 このフレイルトレーナーも先の養成研修に参加し、フレイルサポーターと共に市内のフレイルチェックを始めとするフレイル予防事業の運営の中核を担っています。 ⑥ フレイルチェックを実施 市内８カ所でフレイルチェックを開催しており、2017年度の12回から2022年度には60回以上を予定しており、回数を増やして実施しています。
認知症、障害、傷病、難病、虐待、生活困窮、住宅困窮等地域には、様々な困難を抱えた方々がいます。地域包括システムの構築には、こうした困難を抱えた方々を地域で自分事として、丸ごと支えていく共生社会をつくっていくことが大きな課題となっています。 地域包括ケアシステムは、「全ての人を対象としたまちづくり」であり、どの市民にとっても「三つの居場所」（居場所、行き場所、活き場所）が必要という考え方のもと、2016年２月・12月・2018年２月に共生社会シンポジウムを開催しました。１回目は、高齢、障害、生活保護、子ども等それぞれの現状と課題について共有、２回目は、認知症カフェ、子どもの学習支援、子ども食堂、社会福祉協議会の小地域活動等地域づくり・居場所づくりの実践を交流し、その活動の意義等について討議しました。３回目は全世代型の居場所作りの実践についての報告を受けるとともに地域で居場所を作る仕組みづくりについて学びました。 孤立化している方々が、寄り添ってくれる人に出会い、成長していく居心地のよい地域づくりをオール西東京で進めていくことを確認しました。 4. ウィズコロナ下でも着実に進めるフレイル予防 (１) 事業全体の休止上記のとおり、サポーターと共に進めてきたチェックであるが、今般の新型コロナウイルス感染症の拡大により、大幅な軌道修正を余儀なくされてしまった。 実際に、チェックの会場となる福祉会館等が使用できなくなったことと、市全体の方針としての主催イベント中止の決定により、2020年３月から活動休止に追い込まれてしまった。 また、高齢者自身も重症化が懸念されることもあり、外出を自粛し家に引きこもるようになっていた。 (２) 市のホームページに自宅でできる運動動画を公開 この状況下において、これまでフレイル予防を実施してきた我々としては、新型コロナ感染対策の重要性は共有しつつも、室内で動かないことによる元気高齢者のフレイル化を懸念していた。 このため、早い段階から何らかの対策を講じる必要性を感じていた。 まず、対策の第１弾として、日本老年医学会による自粛高齢者へのフレイル啓発ステートメントをきっかけに、2020年３月下旬に市のホームページに外出自粛によるフレイルの悪化を啓発するページを掲載した。 その後、先に述べた「フレイル予防のためのミニ講座」で実施している運動講座をもとに「お家でできる運動動画」として撮影・編集し、市ホームページはもちろん、市公式YouTubeチャンネルで公開した。 ただ、自分でホームページを閲覧できない高齢者もいるため、別途、外出自粛による危険性についての啓発チラシも作成し、サポーターや地域包括支援センター職員などが3,000枚のポスティング・配布を行った。 (３) 団地へのアンケートで裏付けられた外出頻度の低下 あるサポーターから、自身が居住する全戸（約700戸）に上記の啓発チラシを配布したいとの希望があったため、チラシと同時に団地居住高齢者にコロナ下でのアンケートを行った。 この調査の結果、新型コロナによる外出自粛により、外出頻度が低下した高齢者が41.2％、週１回以下の閉じこもり傾向が13.5％となり、大きな活動量の低下が見られた。 特に、運動や会話の低下が顕著にみられた。 (４) 市民の求職者支援と共に外出自粛対策グッズの配布 この結果も踏まえ、当市としてはこれまで以上に外出自粛対策の必要性を感じた。 このため、2020年６月には、市内に住民票がある75歳以上高齢者約26,500人に対して、自宅での運動に使えるトレーニングバンドを始めとする、フレイル予防の視点を入れた様々な冊子やグッズが入った「おうち時間応援パック」を配布した。 そのほかの中身として、教育委員会の協力のもと市内各小学校の小学生が高齢者に向けた応援メッセージを書いたメッセージカードや、友人・知人とのコミュニケーションの手段として市内の風景を写した絵葉書、高齢期の栄養についての注意を記載してあるパンフレット、熱中症対策としての水の気化熱を利用したクールタオルなどを同封した。 封入・配布方法も検討し、郵送ではなく、求職者支援として市民から作業の有償ボランティアを活用した。 この募集の際に、求職者に留まらず庁内各部署に周知協力を依頼した。これにより、若年性認知症者、ひきこもりの若者など、普段は「支援される側」であった市民が、高齢者を「支援する側」として参加・協力することができ、しっかりとした報酬がある自身の活躍の場として、共生社会の一つの形としても意義があったと考えている。 (５) 地域で再開した通いの場への運動講師派遣 上記パックで高齢者に配布したトレーニングバンドについて、市内病院の理学療法士でもあるフレイルトレーナーが監修し、運動方法を記載したリーフレットを同封すると共に、市公式YouTubeチャンネルにリーフレットの運動方法を撮影した動画も公開した。 しかし、個人ではなかなか取り組みづらいという声を受け、上記トレーナーを地域の希望する団体に派遣する事業も同時に開始している。 これによって、運動方法の指導はもちろんのこと、地域の高齢者が集まるきっかけとして活用してもらうことで、外出自粛による健康被害の低減に努めていきたい。 (６) サポーターによる代用ガウンの作成・配布 2020年５月上旬に、別の事業委託により市に派遣されている看護師から、不足している医療用ガウンの代替となる代用ガウンの作成提案があった。 これについて、その代用ガウンの作成をサポーターが実施することで、チェックの休止期間中のサポーター活動の一環とできると考え、協力できるサポーターに依頼した。 多くのサポーターのみならず、その知り合いからも作成協力の申し出があり、すぐに目標の枚数に達し、最終的に400枚以上の代用ガウンを市内介護事業所に配布することができた。 (７) サポーター同士のオンラインでの交流 ５月下旬に東京都の緊急事態宣言が解除されたことを受け、チェックの再開についてサポーターと共に検討を開始した。 その際に、少人数で集まり検討することと並行して、オンライン会議システムを活用しての打ち合わせも開始した。 その後、サポーター同士の話し合いの場として月一回実施していた「サポミ（サポーターミーティング）」についても、これまで全員が会場参加であったが、現在は会場参加とオンライン参加の双方で実施している。サポーターからは「オンラインで安心して参加できる」、「わざわざ会場まで行かなくても参加できる」と前向きな意見が多い。実際、毎回サポミ参加者の約３分の１がオンラインで参加している。 (８) フレイルチェックの本格的再開 2020年３月に休止したチェックだが、サポーターとの検討の結果、①来場時の検温、②測定１人が終わるごとに手指消毒・機器や器具の消毒、③参加人数を半数に制限、などの感染予防策をとった上で再開することになった。 実際のチェックは同年７月から再開した。 測定してみると、リピーターの参加者の平均値として、握力の減少などの筋力低下がみられ、外出自粛によるサルコペニアが実際の数値として確認できた。 このような結果をみると、本人の外出自粛対策としてのフレイル予防の意識向上のためにも、これまで以上にチェックの重要性を認識しているところである。 5. 「西東京市に一番ふさわしい誰もが主役の地域包括ケアシステム」 オール西東京モデルの構築にむけて地域包括ケアシステムの構築に向け、行政の役割はなにか。この間の活動を総括すると、以下の３点は重要だと思います。 ① 地域の多職種・市民協働のコーディネーター役となり地域を支えるしくみづくりを担う ② 市役所内の横の連携をとり課題解決に取り組む ③ 地域に出て、関係機関、市民と汗をかき、住民の意識啓発の土台づくりを行う 複数ある地域のネットワーク事業を整理し、市民にわかりやすいシステムを構築する取り組み、高齢者、障害者、子ども生活困窮などの分野を問わない総合相談窓口の構築の取り組みにも着手しています。 我々行政が行うべきことを「植木鉢」で例えれば、市民自らが自助・共助による「土」を耕し、専門職のまいた「種」から、個人個人に合ったサービスの「葉」がしげり、市民が最期まで自分らしい暮らしを実現する「花」が咲くという流れの環境を構築することです。つまり市民それぞれの「植木鉢」を育てられる、「環境のいい庭」のようなまちづくりをすることが、行政の役割であるという認識のもと活動を展開しています。今後も、市民、それを支える専門職、行政が主体的に活動し、繋がり、連携し、『西東京市に一番ふさわしい誰もが主役の「オール西東京の地域包括ケアシステム」』を構築すべく挑戦していきたいと思います。 |
