介護保険制度の現状と課題

岩手県本部／遠野市職員労働組合

　岩手県遠野市は、東北新幹線の新花巻駅からほぼ真東に伸びるＪＲ釜石線の中間点、四方を山に囲まれ古くから内陸と沿岸の交易の要衝であった。現在の人口は昭和30年代のピーク時を１万人下回る２万８千強。65歳以上人口は７千５百で27％弱。農林業が基幹産業であるが、市民所得に占める割合は低く、企業誘致にも努力しているが現下の経済情勢で苦戦している。柳田国男著「遠野物語」で全国に知られている(？)ところだが、観光を基盤にするには至っていない。

2.　これまでの取り組み

　遠野市は、全国に先駆けて老人保健福祉計画「遠野ハートフルプラン」の策定を行い、高齢化社会への取り組みを先進的に取り組んできたと評価をいただいていた。老人保健福祉計画は市民座談会を開催する中で策定を行い、広く住民からの意見を取り入れるということに努力をしてきた。58回にわたる各種市民座談会で意見聴取をし、作業委員会がそれをダイジェスト版にまとめ、行政内の検討委員会、広く有識者を加えた検討委員会で議論して策定した。その一方では、財政計画とも言うべき実施計画が伴わなかったため、進捗状況は計画通りとはいかず、介護保険事業計画を策定する場面で、計画の見直しを余儀なくされたが、十分には進んでいない。
　施策の面では、遠野方式とよばれた「保健・医療・福祉の連携システム」を取り入れていた。拠点施設としての「遠野健康福祉の里」には、市の保健と福祉に関係する部署、直営診療所、Ａ型デイサービスセンター、訪問看護ステーション、リハビリ施設、在宅介護支援センターが集中しており、現在は隣接の総合福祉センターに移ったが、社会福祉協議会の事務局も入居していた。
　連携システムは、県職員（県立病院・保健所）、市職員（保健婦・栄養士・保健、福祉担当職員等）、民間（社協・民生委員・ボランティア）が情報交換を密にして成果を上げていた。これを、高齢者サービス調整チーム会議と呼び、市長の辞令で招集され、情報を共有化する中で在宅福祉サービスの総合調整と措置決定を行っており、これが遠野市の目指す゛垣根のない保健・福祉・医療の連携"の象徴とされていた。
　また、高齢者サービス調整チーム会議によって、各セクショナリズムを取り払い、「対象者のために」を合言葉に出前方式といわれる訪問原則主義でサービスを行い、訪問診療、訪問リハビリ、訪問栄養指導、訪問健康指導、訪問看護等が行われていた。

3.　介護保険スタートを目前にした動き

　介護保険事業計画を策定するにあたっては、市内の70行政区ごとに全住民を対象に「介護保険制度説明会」が開催された。あわせて、介護保険事業計画を含む「遠野ハートフルプラン2000」というダイジェスト版を全戸に配布した。これらによって、住民への制度の周知を図ろうとしたものの、それが十分であったとは言えない。
　市としては、介護保険制度開始前の対応として、支援事業者等に対する学習会を開催している。また制度内容においては、市独自の低所得者に対する利用者負担の軽減を設定し、介護保険へ移行する際の経過措置に対応するため、措置制度での利用者の把握と所得調査を実施した。
　市内の介護サービスの必要量は、主たるサービス主体であった社会福祉協議会において算定された。そこから推測される介護保険事業の運営は、経営的には極めて厳しい状況にあった。試算をした社協事務局の主張は、「現在の利用者がすべて介護保険のサービスを受けるとは限らないので、80％程度の利用者を想定し、そこからの介護報酬で見込みを立てなければならない」というものだった。その推計によると、４月に開所する１ヵ所も含めて運営を委託される５ヵ所のデイサービスセンターの収支の赤字が見込まれ、全体としても利益を上げるのは厳しいものであった。
　これらの厳しい経営見通しであることから、社会福祉協議会（行(二)表準用）は99人勧の一時金削減を見送ったものの、１月に入ってから一時金の0.5月削減（当時年3.5月支給）を提案してきた。あまりに大幅な賃金削減であり、遠野社協労は全面的に反対して交渉に入ったが、地労委のあっせんを経て0.3月の削減で年に3.2月以内の支給として決着した。
　社協労の組合員には、介護保険以前から地域の高齢者福祉の業務に従事し、一定程度の水準でこれを達成してきた自負があり、賃金の面でも改善を図ることを約束させていながら、介護保険制度のもとでの経営見通しのみで賃金が改悪されることに、強い不満が残った。これも、人件費補助方式から契約に基づく介護報酬による保険制度に移行し、より経営的側面を強く求められる中での出来事であり、社協事務局の考えも理解は出来る。しかし、公的介護サービスの充実を目的に取り組んできた介護保険制度において、働くものの賃金労働条件の後退は矛盾を感じる。これによって不安定雇用が民間事業者を含め拡大するのであれば、サービスそのものが後退しかねない。サービスを提供する事業者の質を維持することも自治体に求められる責任ではないのか。
　市内の介護保険事業者には、市と市の直営特別養護老人ホーム（50床）、社協による訪問介護、訪問入浴、訪問看護、デイサービスがあり、99年11月に市外の医師が経営する医療法人が老人保健施設（80床）を開設した。このほかに、コムスンが事務所のみは設けたが実働は無く撤退。ＪＡによる介護サービスも具体化はしていない。

4.　介護保険のもとのサービスの現状

　４月の制度施行後の事業の状況は、幸い見込みよりはいくらか上向きにサービス提供、利用がなされている。しかし、社協労としては赤字運営が見込まれるデイサービスセンターを新たに市から受託するなど、賃金への影響も出ていることもあって、その運営方針に疑問をもっている。また、３月ぎりぎりまで報酬単価の見直しなどがあって、ケアプランの作成には大きな遅れが出ている。このため、残業は恒常的になり、風呂敷残業も含めて多大な労働加重をまねき、その傾向はなかなか改善されていない。現場は少なからず人員不足を感じている。
　３ヵ月を経過した中で見えてきたいくつかの課題がある。施行前に説明会等は実施したものの、措置制度から契約制度への転換が、利用者に（一部事業者にも）理解されていない面は否めない。また、介護支援専門員は実態として不足しており、従前サービスのみで構成された暫定ケアプランが大半の状況にある。従来の利用者も含め、介護認定で要支援以上と判定された利用者と自立と判定された利用者に分かれることによって、それぞれに提供するサービスの区分・料金体系の整理が不十分なまま実施されている。自立判定のお年寄りを対象とした生き甲斐事業は、介護保険事業が優先の現場では実施しにくさがある。人員や予算の制約は現実にある。
　サービスの現場においては、サービスにあたる労働者のかなりの部分に正職員以外の労働者が入っており、介護に携わる意識の面で問題を感じている。遠野市社会福祉協議会では、正職員のほかに準職員という職名で多くの人が介護サービスに従事している。勤務時間、職務内容は正職員と同様だが、賃金、年休、福利厚生の面で大きな開きがある。その他にパート職員もいるが、二種類の職員が現場では同じ業務にあたることで、割り切れなさが残る。社協労は準職員にも組合加入を勧め、正職員化を要求して取り組んでいる。誇りをもって介護の仕事に従事するためにも、労働条件の一律の向上を図らなければならない。

5.　今後の課題

　今後早急に改善しなければならない課題は、まず介護支援専門員の拡充である。現状では市職員に２名、社協職員に８名、老健施設に２名の専門員がいるが、全員が他の業務と兼ねている実態で、要支援以上の認定を受けた対象者が833人いるのに対して、ケアプランは513件しか作成されていない。３月に入ってからの厚生省の迷走もあって、ケアプラン作成が間に合っていないのは明らかである。専任化が望まれるし、厚生省基準の一人50件としても、およそ900人の対象者には18人の専門員が必要なことになる。
　介護保険に関わるシステムは、かなりの部分がコンピューターによるペーパーレス化が図られている。ＩＴの時代の中で当然の傾向とも言えるが、現場においてそれに十分対応できる熟練者が不足していることも否めない。中央で作成した画一的な様式にそって作業をせざるを得ないために、勢いそれに振り回される場面もある。システム化の傾向を否定するものでなく、それを十分に使いこなすためには、従事する人員の確保と習熟に要する時間的余裕が必要である。
　自治体においては、根本にある老人保健福祉計画が策定されてから時間が経過し、現状において十分に対応できなくなってきている。そこに掲げられている数字や、前提になっている老人福祉（措置制度）の考え方を根本的に改め、市民の十分な理解が得られる内容にしながら、市としてどういう方向に向かおうとするのかを示すべきである。そこに十分な力を注いだ上で、介護保険制度やその他の高齢者施策を再構築する必要を感じる。